KVVK Başvuru Formu

DR. KADİR USKUAY VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (KVKK) 11. maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinize ilişkin KVKK’nın 13. maddesi ile işbu maddeye dayanarak hazırlanan “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ” uyarınca yapacağınız başvurularınızın hızlı bir şekilde veri sorumlusuna iletilebilmesi ve süresinde sonuçlandırılması, gerekli durumlarda tarafınızla iletişime geçilebilmesi amacıyla işbu başvuru formu hazırlanmıştır. Tebliğ’in 5. maddesi uyarınca ilgili kişi olarak başvurunuzda yer alması gereken aşağıdaki bilgilerin tarafınızca doldurulması gerekmektedir:

I. Başvuru sahibi iletişim bilgileri
*Ad – Soyad: *TC Kimlik No/Pasaport No:
*Telefon No: *Faks No: *E-posta adresi: *İşyeri veya ikamet adresi:


II. Lütfen Dr. Kadir Uskuay ile olan ilişkinizi belirtiniz.
☐ Hasta ☐ Ziyaretçi/Refakatçi ☐ Eski Çalışan Çalıştığım Yıllar : ☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım Lütfen çalıştığınız firma ve görev bilgisini açıklayınız.

☐ Çalışan ☐ İş ortağı ☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım
Tarih : ………………………………………………………… ……….. ☐
Diğer: ………………………………………………… …………..

III. *Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız. *Talep konusuna ilişkin bilgi ve belgeleri başvuruya ekleyiniz.
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

* Bu alanların, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 13’üncü maddesi ve 22’nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (g) bentlerine dayanılarak hazırlanmış olan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in Başvuru Usulü başlıklı 5. maddesi uyarınca doldurulması zorunludur. Başvurunuzda bu alan boş olduğu takdirde, başvurunuz işleme alınamayacaktır.

………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………........................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................................... IV. Taleplerinize ilişkin başvurunuzu aşağıda belirtilen usullerden biriyle iletebilirsiniz.: İşbu formun çıktısı alınarak; • Veri Sahibi’nin şahsen başvurusuyla, • Noter vasıtasıyla, Aşağıda, “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’’ hükümleri saklı kalmak kaydıyla, veri sorumlusuna yapılacak yazılı başvuruların ne şekilde ulaştırılacağına ilişkin bilgiler yer almaktadır:
Başvuru Yöntemi Adres Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini gösterir belge ile yazılı olarak başvurması) Yeşilçimen sok.Polat tower No:12 Kat:-1 Fulya Şişli İstanbul Noter vasıtasıyla tebligat Yeşilçimen sok.Polat tower No:12 Kat:-1 Fulya Şişli İstanbul Kayıtlı elektronik posta adresi, güvenli elektronik imza veya mobil imza kanalıyla kuskuay@gmail.com

V. Lütfen veri sorumlusu tarafından başvurunuza verilecek yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
☐ Elden teslim almak istiyorum.
☐ E-mail adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Adresime gönderilmesini istiyorum. Başvurunuzun zamanında yanıtlanabilmesi için işbu formda yer alan tüm alanları eksiksiz olarak doldurmanız ve konuya ilişkin bilgi ve belgeleri şirketimize iletmeniz gerekmektedir.

* Bu alanların, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 13’üncü maddesi ve 22’nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (g) bentlerine dayanılarak hazırlanmış olan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in Başvuru Usulü başlıklı 5. maddesi uyarınca doldurulması zorunludur. Başvurunuzda bu alan boş olduğu takdirde, başvurunuz işleme alınamayacaktır.

Tarafımızca, hukuka aykırı veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik doğrulama ve yetki tespiti için ek bilgi ve belge talep edebilecek; başvuruda belirtilen ancak açıklığa kavuşturulması gereken hususları netleştirebilmek için size, başvurunuz ile ilgili sorular yöneltebilecektir. Başvurunuza ilişkin işlemin bir maliyeti gerektirmesi halinde tarafımızın, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti talep etme hakkı saklıdır. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul edilmemektedir. KVKK uyarınca yapmış olduğum işbu başvurunun, yukarıda belirttiğim talep/ler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını talep eder; işbu başvuru formu içeriğinde tarafıma yapılmış bilgilendirmeleri okuyup anladığımı, başvuru formuna eklediğim bilgi ve belgelerin doğru, eksiksiz, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı- Soyadı:
Tarih:
İmza: